Otizmli çocuklarda MSS’ne ait yapısal ve fonksiyonel bozukluklar görülür. Bu çocukların beyinleri vücutlarından ve çevrelerinden gelen duyuları organize etmede problem yaşadığı için günlük yaşam aktivitelerinde sıkıntıları vardır. Otizme yol açan beyin fonksiyon bozukluğunun yerine ve büyüklüğüne bağlı olarak çocuğun büyüme ve gelişme süreci değişiklik gösterir. Ayrıca otizmde gelişme ve öğrenme yavaş seyrettiği için erken terapi önemlidir.  Otistik çocuklar için birçok davranışsal terapi geliştirilmiş ve uygulanmıştır. Bunlardan biride ‘Duyu Bütünlüğü Terapisi’ dir.

Duyu Bütünlüğü Terapisi, hareketin planlanması ve duyu bilgilerinin bütünleştirilmesine odaklanır. Bu terapide organize etme, planlama fiziksel çevre ile adaptif  ilişki kurmadaki  problem nedeni ile istemli hareketlerin yapılmasındaki bozukluklar düzeltilmeye çalışılmaktadır. Benzer problemlerin olduğu otistik çocuklarda da “Duyu Bütünlüğü Terapisi” kullanılmaktadır.

Otistik çocuklarda duyu bütünlüğü terapiisi yaparken amacımız; vücuttan ve çevreden gelen duyu bilgisini alma, bu bilgiyi organize etme ve onu günlük yaşam aktivitelerinde kullanmayı öğretmedir. Günlük yaşam aktivitelerini doğru yaptırabilmek için, beynin ilgili merkezlerine doğru duyuları, uygun şekilde  vermek gerekir. Bu duyular; vestibular, taktil, proprioseptif, görsel, işitsel olarak isimlendirilir. Bu duyuların alınması duyu deneyimi olarak adlandırılır. Bu duyuların her birinin görevi ve sosyal ortamdaki davranışlarda çıkış şekilleri farklıdır.

Otizmde duyu bütünlüğü; motor planlama ve gravitasyonel emniyetsizlikle beraber birçok açıdan değerlendirilir. Otistiklerde motor planlamanın oyunla bütünleştirilmesinin limitleri incelenir. Temeldeki sorun bulunarak problem çözülmeye çalışılır. Örneğin, çocuğun basmaktan korkusu mu var yoksa organizasyon problemimi var değerlendirilir.

Vestibular duyular, graviteyle etkileşimimizde önemli yeri olan uyarıları kapsar. Yer çekimi reseptörleri ve semisirküler kanallardan gelen bilgiler, hareket edip etmediğimizi hangi yönde ne kadar hızlı olduğumuzu bize söyler.

Taktil duyular, çevreden bilgi alınmasında deriden  alınan uyarıları kapsar. Kavrama, vücut farkındalığı, sosyal beceriler, motor planlama, ince motor becerilerin gelişmesinde önemlidir. Taktil duyudaki bozukluk otistik çocuklarda duyusal emniyetsizlik ve buna bağlı hiperaktivite ve öğrenme güçlüğüne neden olur.

Proprioseptif duyular, gravitasyonel emniyet ve hareket esnasında kas-eklem ve beyinin birbirine uzaysal-mekânsal-zamansal uyumu ile ilgili uyarıları kapsar. Propiroseptif duyu

postür, motor planlamave vücut şeması gelişiminde önemlidir. Proprioseptif sistem geliştikçe beyinde vestibüler sistemin modülasyonu da gelişir. Propiroseptif duyu bozukluğu otistik çocuklarda hareket yavaşlığı, beceriksizlik ve çok enerji harcanmasına neden olur.

Görsel duyular, göz hareketleri ve beynin organize olmasını sağlayan uyarıları içerir. Beynin her seviyesinde uygun fonksiyon için görsel girdinin bütünleştirilmesi önemlidir. Göz-baş-boyun organizasyon yetersizliği olan çocuklarda disleksi veya okuma problemleri ortaya çıkar.

İşitsel duyular, iletişim ve kendini koruma uyarılarını kapsar. Havadaki ses dalgaları, iç kulaktaki işitsel reseptörleri stimüle ederek beyin sapının işitme merkezlerine uyarı gönderir. Bu Bölgedeki  nükleuslar vestibüler sistem aracılığıyla organizasyonu sağlar. Görsel duyu gibi işitsel duyularda beynin birçok merkeziyle ilişkilidir. İşitsel duyu yetersizliğinde, sosyalleşme ve akademik seviyede sıkıntı meydana gelir.

Vestibular, taktil, proprioseptif sistemler, anne karnında gelişmeye başlar. Görsel ve işitsel sistem daha sonra gelişir. Bu sistemlerden gelen uyarılar kişiye duyu bilgisi verir. Duyu bilgisinin etkili bir şekilde kullanabilmesi için kişinin alınan tüm duyuları birleştirerek uygun tepki oluşturabilmesi gerekir. Bu da ‘Duyu Bütünlüğü’ olarak adlandırılır.

Duyu Bütünlüğü fonksiyon gelişimi doğal bir sırada gelişir ve her çocuk temel sırayı takip eder. Duyuların gelişim sırası şöyledir:

• 1 aydan itibaren birinci düzey primer duyu sistemleri gelişir: Taktil duyu (dokunma), vestibular duyu (denge ve hareket), proprioseptif duyu (vücut pozisyonu), görsel ve işitsel duyular.
• 1 yaştan itibaren algısal-motor temeller gelişir: Vücut algısı, bilateral koordinasyon, lateralizasyon, motor planlama (praksis).
• 3 yaştan itibaren algısal-motor beceriler gelişir:  İşitsel algılama, görsel algılama, el-göz koordinasyonu (yazma becerileri), amaçlı aktivite.
• 6 yaştan itibaren akademik yetenekler gelişir: Akademik beceriler, kompleks motor beceriler, dikkatin regülasyonu, organize davranış, vücut ve beynin özelleşmesi, görselleşme, kendini tanıma ve kontrol.

Çocuğun gelişimi yavaş veya hızlı olsa da sıra hepsinde aynıdır. Gelişim sırasında duyu bütünlüğü problemi yaşayan çocukların ileri dönemde ki hayatlarında akademik, sosyal, emosyonel ve günlük yaşam fonksiyonlarında bozukluk görülür. Çocuğun gelişiminin temel prensibi organizasyondur. Çocuğun gelişimi sırasında duyu deneyimi arttıkça, beyin de sırayla duyu deneyimlerini organize etmeye başlar. Duyu deneyimlerinin organizasyonunda plastisite yani beyinin gelişme ve değişme kapasitesi; aktivite yapmak için gereken uyarı miktarı; aktivitenin yapılma zorunluluğu ve adaptif cevapların ortaya çıkması etki eder.  Duyuların organizasyonuyla çocuk kendini kontrol etmeyi öğrenir. Otistik çocuklarda beyinin etkilenen bölgesine ve o bölgeyle ilgili uyarıların alınma kapasitesine bağlı olarak duyuların organize edilmesinde ve aktivitelerin yapılmasında kendine has özellikler ortaya çıkar.

Beynin organizasyon prensiplerini dayanak alarak A. Jean Ayres Duyu Bütünleme Teorisini geliştirmiştir. Bu teori: Duyu-motor gelişim öğrenme için önemlidir, bireyin çevre ile etkileşimi beyin gelişimini şekillendirir, sinir sisteminin değişme kapasitesi vardır ve anlamlı duyu-motor aktivite, plastisitenin önemli bir yol göstericidir prensiplerini kapsar.

Ayres’in Duyu Bütünleme Teorisi’ne göre; primitif refleksler, düzeltme reaksiyonları, denge reaksiyonları sırayla gelişir. Farklı duyuları kapsar.

• Primitif Refleksler: Proprioseptif algı, vücut şeması gelişmesini sağlar.
• Düzeltme Reaksiyonları: Vücut imajı, praksis, görsel uzay algısı gelişmesini sağlar.
• Denge Reaksiyonları: Görsel uzay algısı, motor planlama bütünleşerek etkiler.

Duyu Bütünlüğünün tam olduğunu aktivitenin doğru yapılmasıyla anlarız. Ayres’e göre aktivite; duyu, organizasyon ve davranış sırası izlenerek gelişir. Davranışın özellikleri ise şöyledir: Fizyolojik ve psikolojik bütünleşme, uyum süreci ve adapte olma, davranışı değiştirebilme ve olgunlaşmadır.

Duyu Bütünlüğü, MSS’ nin dengeli ve resiprokal bir şekilde çalışmasıyla oluşur. Uterusta başlar, çocukluk çağında gelişmeye devam eder ve adölesan dönemde en üst seviyeye ulaşır. Kişinin deri, iç kulak, kaslar ve eklemlerdeki duyu reseptörlerinden gelen duyuları almasıyla otomatik meydana gelir.

Duyu Bütünlüğü fonksiyon bozukluğu, MSS’deki nöronal bağlantılarda yetersizlik sonucu meydana gelir ve duyu girdisi ve motor yanıt arasındaki akışın bozulmasıdır. Duyu nöronları MSS’ ne yeterli bilgi sağlayamadığı için motor nöronlar vücuda doğru davranış oluşturması için yeterli bilgi gönderemez. Doğumdan önce, doğum sırasında ve doğumdan kısa bir süre sonra meydana gelir. Vestibular, taktil, proprioseptif, görsel, işitsel duyulardan gelen bilginin işlenmesinde yetersizliktir. Diğer temel duyularda da güçlük çekilebilir. Bu bozukluk nörolojik fonksiyon bozukluğudur ve fonksiyonun işlenmesinde sorun vardır. Fonksiyonun olmadığı anlamına gelmez. Nöron desteği tamdır, ancak nöronlar bir bütün olarak çalışamaz.

Duyu Bütünlüğü Fonksiyon Bozukluğunun işaretleri şöyledir: Hiperaktivite ve dikkat bozuklukları, davranışsal problemler, işitme ve konuşma gecikmesi, hipo-hipertonus ve motor koordinasyon problemleri, okulda öğrenme güçlükleri ve adolesan problemleridir.

Ayres, duyu bütünlüğü fonksiyon bozukluğunu; zayıf modülasyon ve dispraksi olarak ikiye ayırmıştır. Değerlendirmesi ve terapisini ise,

1. Apraksi (çocuklarda dispraksi)
2. Postüral ve vücut bütünlüğünün fonksiyon bozukluğu
3. Görsel şekil ve uzaysal ilişkilendirme bozukluğu
4. Görsel şekil-zemin ilişkisi bozukluğu
5. Dokunma savunmasızlığı olarak ayırmıştır.

Otistik çocuklar duyusal işlemleme sürecini değerlendirebilecek standart testleri alabilecek kadar koopere olduklarında çoğunlukla bu testlerden dispraksik çocukların aldığına benzer puanlar alırlar. Dokunsal uyaranları lokalize etmede güçlükleri vardır, ellerini göremiyorlarsa nereye dokunduklarını ayırt edemezler. Otistik çocuklarda zayıf duyusal işlemlemenin üç yönü vardır.

1. Duyusal girdiler beyinde doğru kaydedilemediği için çocuk ya çok az ilgi gösterir ya da çok fazla tepki verir.
2. Özellikle vestibüler ve taktil duyuları modüle edemezler. Bu nedenle güvensiz ve dokunmaya karşı savunmadadırlar.
3. Beynin yeni ya da farklı şeyler yapmayı yöneten bölümü normal işlev göstermez ve amaçlı davranamaz. Amaçlı aktivite konusunda isteksizlik ve ilgisizlik gösterir.

Beynin ilgili bölümü olan limbik sistemin bu işlevleri gördüğü düşünülmektedir.  Otistik çocukların bu bölgelerinde problem olduğu saptanmıştır. Yeterli ve doğru uyarılar sağlandığında otistik çocukların duyusal girdileri kaydetmesi sağlanabilmektedir. Buna bakılarak birçok davranışsal tekniğin bu çocuklarda etkili olduğu bilinmektedir. Duyu bütünlüğü terapisi bu amaçla çocuğa duyu alabileceği ortam sağlar. Ancak bu duyular çocuğun istekleri doğrultusunda yönlendirilir. Örneğin vestibüler duyular sadece çocuğa keyif vererek motivasyonunu sağlamada rol oynamaz. Aynı zamanda beynin duyusal girdileri, özelliklede görsel alanları işlemlemesine yardım eder.  Otistik çocuklar genellikle terapi süresince ya da sonrasında terapistleriyle daha fazla göz kontağı kurma eğilimindedirler. Otistik beyin sadece duyusal girdilerin kaydında değil pek çok durumda özelliklede vestibüler ve taktil duyuların modülasyonunda sorun yaşar. Otistiklerin önemli yüzdesi hareketi reddeder ve yer çekimi güvensizliği yaşarlar. Nedeni vestibüler sistemden gelen duyu girdilerini modüle edemezler. Eğer bir çocuk yerçekimi güvensizliği yaşıyorsa bazı duyu girdilerini kaydediyor demektir. Bu terapinin başarılı olacağı anlamına gelir.

Otistik çocuk çevresinden gelen duyuları işlevsel bir şekilde kaydedemediği gibi bu duyuları organizede edemez. Görsel algı kurması zaman alabilir, kurduğunda ise tam olarak algılayamayabilir. Bu nedenle otistik çocuk her şeyi reddedebilir. Önce tanıtıp sonra uygulamaya geçmek önemlidir. Dokunsal uyarılarla tanıtılıp sonra görsel uyarıya geçilebilir.

Duyu bütünlüğü fonksiyon bozukluğu olan otistik çocuklarda yaşıtlarına uygun klasik eğitim şekli işe yaramıyorsa duyu bütünleme terapisine geçilir. Terapi, çocuğun sinir sistemine uygun düzenlenmiş ortamda, çocuğun ihtiyacına göre duyu vermeyi ve adaptif cevap oluşturmayı amaçlar. Terapi sırasında çocuğun kendi hareketlerini yönlendirebilmesi için terapist çevreyi ona göre yönlendirir. Otistik çocuklarda motor beceri, akademik beceri ve doğru davranış öğrenme kapasitesini arttırmak için yardımcı olunur.

Duyu Modülasyon Bozukluğu, duyu bütünlüğü bozukluğunun içerisinde yer alır. Bu bozukluğu olan bireyler duyu girdilerine ya çok az ya da çok fazla tepki verirler. MSS içerisinde inhibisyon ve eksitasyon arasındaki dengesizlikten kaynaklanan duyusal girdiye organize olamayan cevabı tanımlamak için duyu savunması (sensory defensiveness) terimi ortaya koydu . Duyu modulasyon bozukluğunun limbik sistem ve hipotalamus bölgelerinden köken aldığı düşünülmektedir.  Limbik sistem, her şeyin emosyonel durumunun mediyatörü olarak bilinir.

Limbik sistem tüm serebral loblardan ve fiber bağlantılardan girdi alır ve kendi içinde uzantılar yaparken bu sistemlere de geri uzantılar gönderir. Bu sistem, öğrenme ve bellek (hafıza) ,yemek yeme ve içme davranışları, saldırganlık, cinsel davranışlar ve en önemlisi motivasyon ve duygu dışa vurumunda rol oynar.

Hipokampus, limbik sistemin öğrenme ve hafızadaki anahtarıdır ve duyu-motor aktivitelerde kapıcı görevi yapar. Duyu bilgisiyle hafızayı birleştirerek etkili kullanmayı sağlar. Limbik sistem, alınan duyuları  bütünleştirme ve koordine etme merkezi olduğu için duyu modülasyon bozukluğunun oluştuğu merkezdir.

Limbik Sistemin DMD ye katılımı: Emosyonel ve sosyal zorlanmalarda dokunma ve duyu savunmalarının sıklıkla eşlik etmesine bir açıklama getirir. Karmaşık duyu sisteminde savunma ihtiyacı veya uyku hali olmasını izah eder. Bireyde gözlenebilen aşırı kaymalar veya tutarsızlıkların olmasına izin verir. Çocuğun modulasyonu için limbik sistemi aktivite edip çocuğu rahatlatmak gerekirki  otonom sinir sistemi aktivasyonu  azalsın. Limbik sistemin septum bölgesinin, çevreyle başarılı şekilde etkileşim içinde olabilmesi için duyu modülasyonuna katkıda sağladığı belirtilmiştir.

Duyu Bütünlüğü Sunum:

MSS fonksiyonları normal olduğu zaman günlük işlerimizi rahat yaparız. Buna duyusal entegrasyon denir. MSS nin doğal haliyle çalışmamasına beyinde yetersizlik yani disfonksiyon denir. Afazi, ciddi davranış problemleri ve psikolojik sorunlara sebeb olur.

Beyin duyusal girdiyi iyi işleyemediği zaman davranışlarda etkili yönetimi bozulur. Öğrenme güçleşir, birey kendini rahat hissetmez, istekler ve streslerle başa çıkamaz. Örneğin, yoğun trafiğin işleri sekteye uğratması gibi.

Fonksiyon bozukluğu terimi, problemin bir ihtimalle çözülebileceğini vurgular. Problemin minimum olduğunu ve terapi ile kısmen çözüleceğini anlatır.

Sinir sisteminin çalışması: Çocuğun sinir sistemi içerisindeki görünmeyen aktiviteleri, davranışlar ve akademik edinimler olarak dışarıya yansır. Davranış ve öğrenme, duyu bütünlüğünün görünen yanlarıdır. Duyu bütünlüğünü daha iyi anlamak için sinir sisteminin fonksiyon ve yapıları hakkında bilginiz olmalıdır. Öncelikle çocuğun öğrenme  ve davranış geliştirmede nasıl bir sinirsel süreç yaşadığını anlamak gerekir.

Sinir sistemi yapıları; beyin, beyin sapı, spinal kord ve vücudun her bölgesine giden sinirlerden oluşur. Bu yapıların her biri ‘nöron’ lardan oluşur.Vücuttan gelen impulsları beyine taşıyan nöronlar duyu nöronları olarak adlandırılır. Beyinden gelen impulsları kaslara ve internal organlara taşıyan  nöronlar motor nöronlar olarak adlandırılır.

Nöronların elektrokimyasal temasta bulunduğu yerlerdir. Nöronlar arası köprüdür. Sinapssın iletimindeki değişiklikler okulda ve iş yerindeki öğrenimin temelini oluşturur. Örneğin elinizi ağrı sebebiyle çekme sinapslarla, refleks gelişir. Motor koordinasyon, duygu ve düşünce deneyimleri ise çok sayıda sinapsla olur.

Beynin bazı bölgeleri, belli sinapsların içinden mesajların hızlı bir şekilde fasilite edilmesini sağlar. Bu  mesajlara fasilitatör veya eksitatör denilir. Bunların birlikteliği sinir sisteminin iyi organizasyonu yani modülasyonudur. Radyodan gelen sesleri, alçaltıp yükselterek ayarlarız, sinir sistemide aynı modulasyonu uygular.

Yeni doğmuş bebek nöronların çoğuna sahiptir. Geri kalan kısmı yaşamın birkaç yılı içerisinde gerçekleşir.

Yeni doğmuş bebeğin sinaps sayısı azdır. Sinapsların artması için bebeğin vücudunun dünyadan duyu ve motor uyarılar alması gerekir. Duyu sistemi aktivasyona zorlanarak gelişir. Görsel algılama için ışık gerekir. On yaşında beynin duyu bağlantılarının neredeyse tamamı bitmiş olur.

Nöral mesaj sinapsı her geçtiğinde sinapsların aynı mesajları tekrar göndermesi daha kolaydır. Duyu ve motor işlem nekadar fazla tekrar edilirse o işi yapmak için gerekli olan nöral enerjide o kadar azalır. Buna örnek telefon numaralarını hafızada tutmak verilebilir.

Öğrenmeyi öğrenme, vestibüler ve taktil sistemler temel bilgiyi sağlar, proprioseptif sistem tamamlar.  Bu üç duyu hareket ve dokunmada hissedileni görsel bilgiyle birleştirerek görüleni anlamlandırır. Görme ve işitme birbirine yardım eder.

Fiziksel çevreyle etkileşim olmadan öğrenme çok zordur.  Öğrenme bütün sinir sisteminin fonksiyonudur. Öğrenmede problem varsa duyu sistemlerinde de problem vardır. Duyu sistemleri yardımlaşmıyor demektir. Duyu sistemlerinin birlikte çalışması öğrenmeyi kolaylaştırır. Öğrenme yer çekimi ve vücutla başlar. Dik oturmayı öğrenmek, çıngırak sallamak, merdiven inmek ve boyama kalemi tutmak beynin kapasitesini geliştirir. Duyu ve motor kapasite geliştikçe sayı sayma, cümle oluşturma ve sosyal etkileşim gelişir.

 

Fzt. Ümmühan Çöpkes